一年为广州医保节约11亿,大数据DRGs是怎样做到的?

发稿时间:2019-11-09 10:47:28 来源:匿名

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文| 8点id:healthinsight,作者|纪华敏

本文的要点:

广东省人民医院普外科护士长王山(化名)没有想到,2018年该院实施drgs(基于大数据的DRGs)整整一年后,不仅节省了医疗保险费用,还奖励了科室团队。

广州是全国第一个实施大数据drgs医疗保险支付的城市。时任广东省副省长的俞洪雁在上海会见了大数据drgs的赞助商,并在返回广东后不久就推广了该试点项目。上海的研究小组随后前往广州,分析广州331家医院的首页数据和超过850万份出院病历。在此基础上,2018年元旦,大数据DRG将在广州全面推出。

2019年5月,国家健康保险局在全国推广健康保险智能监控示范网站。大数据drgs是健康保险智能监控示范网站的工作内容之一。

大数据DRG和传统DRG的最大区别是没有人工打包器。以广州市为例,将全市全部病例样本划分为1688个相似疾病诊断,然后结合不同的治疗方法,共形成约12000个疾病组合。在控制医疗保险总额的前提下,每个疾病组合都有一定的分值,每个医院的总分乘以费率的结果就是医疗保险每年支付给医院的费用。

自2017年初以来,广州已从单一疾病支付转变为传统的DRG,并在不到一年的时间内迅速转向大数据DRG。在此期间,它遭到了“激烈的反对”。经过一年的试验,改革现在逐渐顺利。

大数据drgs新系统上线后,王山的直接感受是,医院医疗保险部门过去每个月都会向各部门发送统计结果进行核实,但这项工作在2018年完全消失了。

根据传统的DRG,肿瘤项目的价格是21000元,但实际上许多情况下会超过成本,一个月将超过几十万到几百万元。

“基本上每个月都很郁闷,那时系统需要手动检查每个治疗组,找出每个病人已经超出多少和节省了多少。每个治疗组都必须花费大量人力来完成核算。”王山说,“自2018年新系统推出以来,这项工作还没有完成,这是对临床工作的最大改进。”

更重要的变化是大数据DRG在支付疾病和治疗费用方面更加合理。例如,根据以前的医疗保险管理,胃肠疾病的平均住院费用约为2万元,但实际上阑尾炎的费用只有9000元,而胃癌的费用高达8万元。因此,当各部门收到高价案件时,他们需要找到一些低价案件来抵消平均配额。这种方法简单而粗糙。

广东省人民医院副院长袁向东表示,过去医院用总金额加上平均价格来确定支付价格,但公立医院不能因为病例价格低而拒绝患者。“例如,主动脉夹层手术需要350,000英镑,但平均价格是26,000英镑,因此该部门将不得不收集许多其他病历来结算,因为该部门最终将不得不进行会计核算。目前,医疗保险是根据疾病难度和消耗的资源所形成的分数来支付的,所以35万就是35万。”

按不同的实际价格支付,减少上述群体的交叉互补现象。就这样,过去困扰王山的超支消失了。在这样的价格下,可以通过加速康复等方法缩短治疗周期,达到合理的平衡,一般节省10%左右。

然而,新系统对医生的用药有限制,电脑屏幕经常弹出一个弹出框,提醒医生医疗保险用药限制。

“我经常听到一些医生在内部小组大喊大叫。药物管理比以前更加严格。过去,医生基本上想开什么药,但现在医生主要使用基本药物。如有特殊需要,他们将办理申请手续。”王善说。然而,在她的印象中,虽然药物治疗有限制,但没有医生不能治愈这种疾病的情况。

消耗品的情况也有了很大改善。袁向东表示,2018年医疗保险耗材成本将明显下降。大数据系统上线后,他越来越了解背景数据管理。目前,公立医院绩效评价的55项指标中有50项是量化指标,是大数据统计的结果。

他必须每天注意数据。“医疗保险和医院越来越密切相关。在保证质量的情况下,我们还需要知道成本是多少。”大数据DRG还迫使医院病历首页的质量提高,因为改革完全基于病历首页的数据来确定医疗保险支付。

这是否意味着大数据DRG依赖于信息技术,不需要太多人干预?

袁向东提到了改革的经验,但出乎意料的是:在省人民医院推广大数据DRG的过程中,护士长发挥了关键作用。

“事实上,大多数部门都由护士长领导。当大专家有时间的时候,他们越大,就越大。因此,我们必须充分发挥护士长的潜力。”在他看来,部门主管和护士长通常是“男女女朋友”。

王珊曾经发了一篇论文,论述她所在的部门如何对医疗一体化进行合理的监督和用药。在实施大数据DRG的几年前,部门主管已经授权她,如果发现不合理的药物使用,可以直接停止药物使用。然而,她并没有过多地干涉医生的建议。

2018年试点结果显示,市医保局对广东省人民医院等近40%的广州医院在医疗保险资金节约方面表现突出给予奖励。过去,医院的医疗保险部门不得不一个一个地宣传,但现在是每个部门打电话给医疗保险部门预约沟通时间。过去,病案科要求临床科修改病案首页,但临床科并不重视。现在,他们都主动学习。

在大数据DRG中,有一个评分单价(即费率)的概念,它类似于积分法(point method),以确保医疗保险的最终经营结果不超过年初的总预算,也可以理解为过去的“工作点”。

医院事先不知道当年的单价分数。年底后,全市预算总额除以所有医院的总分,得到具体金额的单价分值。此外,不同级别的医院要乘以各自的权重,关键学科要加上一定的系数,这样调整医院成本往往更合理。2018年广州得分的单价约为15元。

今年6月,广州发布了2018年大数据drgs运行结果,显示全年新增参保人员86万人,但医疗保险费用增幅控制在8%左右。同时,就医人数减少,就医人数与就医人数之比下降,住院患者总体趋势下降,参保人员支付的费用也下降。

当年全市医疗保险总额提前127亿元,但一年医院实际发生的费用只有116亿元,相当于大数据DRG的实施,2018年为广州医疗保险节省了110亿元。

继广东省试点之后,上海于2019年初加入大数据drgs改革试点,以新华医院和上海市第十人民医院为试点。上海申康医院发展中心副主任高谢纯在最近一次关于医院管理的闭门会议上表示,预计drgs将在大约两年内扩大其推广范围。

复旦大学医院管理研究所副所长张斌云认为,大数据drgs的分类不仅包括疾病诊断,还包括治疗方法。这种“诊疗”的分类组合是改革的关键。“例如,冠心病可以用支架或其他方法治疗。如果使用一个价格,分类就太粗略了。”

大数据DRG的分组方法分为三个步骤。首先,根据疾病诊断的相似性进行分类,共1098个;然后,在此基础上,叠加不同的治疗方法组,形成“疾病诊断、分类和治疗方法”的组合,形成目前约3000组的二级目录。最后,在二级目录的基础上,结合相同的诊断和不同的治疗方法,最终得到约14000组核心疾病组合,即“三级分组”。

张斌云表示,如此详细的分类和“诊断与治疗”的结合也将使医院之间的学科和费用比较更加容易。“疾病诊疗的难易程度数据能够反映不同医院同一科室的诊疗水平和疾病难度;对于相同的诊断和治疗组合,也可以在不同的医院之间进行成本比较。横向比较不能仅通过诊断进行。例如,您不能比较中山医院、仁济医院和瑞金医院的冠心病(费用),但如果使用ptca(经皮冠状动脉腔内成形术的简称)治疗冠心病,这三家医院可以进行比较。”

它整合了治疗方法的分类和组合,使大数据DRG对新的诊断和治疗技术更加开放。以玻璃体视网膜手术为例,传统的DRG每例费用为11900元。然而,根据不同的治疗方法,实际价格低至5000元,高至19000元。根据传统DRG的价格,医院将倾向于做更简单的手术。

以冠心病的治疗为例,“ptca比药物治疗贵得多。如果仅根据诊断组确定DRG的一价,并且根据平均价格支付同一诊断组的不同治疗方法,则医院没有采取更高成本的ptca治疗的动机。这将阻碍新技术的应用和发展。”张斌云说道。

袁向东在实践中认识到医院与医疗保险之间的沟通是必不可少的。“我们应该主动与医疗保险沟通,以控制常见疾病的成本,同时我们也可以花些钱开发新技术。”

大数据drgs的设计者徐舒坦言,随着医疗技术的发展,设备越来越先进,药物不断创新,整体治疗质量不断提高,整体医疗费用的增加是不可避免的。在中国,随着人口老龄化的加剧和居民消费价格指数的上升,医疗总费用不可能不增加。不合理的部分是需要控制的地方。

然而,是否会出现另一种情况,即在对各组进行细分后,医院往往会进行更困难、更昂贵的治疗,从而使各组变得更加可靠,而简单的组会消失?

徐舒认为,大难与小难并存是一种合理的规范,在医院里不可能只有复杂的手术。为了避免群体依赖性,大数据drgs引入了一个平衡指标,即从全市数据中计算出低资源和高资源处理方法的比例,然后将该比例与各医院的低资源和高资源比例进行比较,看偏差程度,在一定程度上可以避免群体依赖性。

八点钟,文健发表了一篇题为《马云退休前阿里的新投资,类似医疗保险支付新机制》的文章,详细介绍了大数据drgs技术。从技术上讲,drgs和传统DRGs的最大区别是没有分组设备。根据“诊疗方法”对一个地区的全部样本数据进行均匀归纳和精细分类。它伴随着大数据技术的成熟,是时代的产物。

然而,这些只是技术上的表象。大数据DRG的本质与传统DRG大相径庭——它试图通过技术条件的全样本在最困难的市场化医疗领域引入合理的市场机制,最终解决医疗服务等不完全市场的效率问题。

例如,当一个病人来医院治疗阑尾炎时,他的支付价格主要取决于医生的选择。

“医疗市场出现了问题,病人无法判断,”徐说。“如果医生有正确的价值取向,这不是问题,但如果医生有兴趣推动,这将导致成本增加。”

医疗改革最困难的部分是发现医疗费用,因为对于相同的诊断,治疗方法是不同的;相同的诊断掌握在不同的医生手中,或者对不同年龄和程度的患者的治疗是不同的。然而,大数据DRG可以在全样本环境中随机找到健康成本的平均值。

复旦大学公共卫生学院的应晓华教授解释说,如果出院病例被视为产品,产品的原价取决于医院选择的服务和药物,这意味着医院有能力单方面改变交易价格。现在,当以平均成本或成本作为交易价格时,医院不能再人为地改变价格,而是成为“市场价格”的接受者,这是市场机制运行的基本条件。

“医疗卫生服务非常特殊,不能完全以市场为基础。然而,市场是解决效率问题的最佳途径。应当采用许多市场机制和竞争机制。设定一个不受单一医院影响的支付价格,医院就不能再通过调整价格来获得利益。只有通过改善管理、降低成本、在医院中赢得成本优势、形成成本最小化激励措施,才能形成不同医院之间的有效竞争。”

在大数据全样本环境下,虽然单个医院无法控制,但所有医院的行为都可以动态改变最终价格,这相当于发挥市场机制的作用。这是大数据DRG和传统DRG的本质区别。3000个“二级目录”被政府用于宏观调控,但14000个“三级分类”在市场上发挥了更“看不见的手”的作用。

许舒认为,大数据的目的不是反对医生、医院、病人和医疗保险,而是让各方成为整体生态的一个组成部分。"如何考虑到经济中各方的利益是改革的关键。"

每种疾病诊断加治疗方法在大数据的整个样本中都有一个标准位置,反映了其资源消耗。在此基础上,大数据drgs分析病例组合指数、药物指数和耗材指数,形成公立医院产出的评价。

徐舒说:“我们衡量医院的定位,无论是内涵发展还是规模发展。我们过去没有量化它,但现在我们都知道了大数据。”

袁向东提到,大数据DRG尚未区分患者年龄和性别等因素的影响。然而,应晓华曾有一个研究小组,其中包括上海二级医院的22万例病例和三级医院的45万例病例,研究年龄、性别和住院时间对费用的影响。结果是这些因素对总成本的影响非常小,尤其是在所有患者的大样本中。

应晓华真正担心的是,大数据DRG和许多传统DRG一样,目前只涵盖住院服务,甚至一些住院服务,他认为这还不够。在这种情况下,对于医院来说,只有医疗保险报销类别中的住院部分需要减少才能受益。因此,如果医生将费用转移到报销类别之外或者将住院费用转移到门诊部,他们可以从中受益。

目前,可以支付给病人,包括住院病人和门诊病人。只有由国家卫生委员会健康发展研究中心发起的社区发展研究小组详细记录了其在三明的实践效果。

无论哪种DRG,封隔器的本质都是产品均化工具,其核心是成本最小化激励和效率提高。同时,应特别注意医疗服务质量中的潜在风险,以确保病人和产出的一致性。

应晓华表示,“日间行车灯的管理必须加强质量监督,降低医院的道德风险,如强调轻病人的诊断,对重病人的搪塞。同时,应注意医院选择低质量、低价格的服务和药品,从而影响医疗服务质量和患者的预后。所有这些都需要在政策设计中加以考虑。”

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